Author: 02001186
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Company: 諏訪広域

一時預かり事業利用辞退届

年　　月　　日　

　信濃町長　　　　　様

住所　　　　　　　　　
保護者　氏名　　 　　　　  　　
電話番号　　　　　　　　　

　下記のとおり一時預かり事業の利用を辞退したいので、信濃町一時預かり事業実施要綱第11条の規定により届け出ます。

記

対象児童氏名

男・女

生年月日

年　　月　　日
（　　歳）

施設名 |
辞退年月日 | 年　　　月　　　日
辞退理由 |