様式第３号（第７条関係）

就　労　証　明　書
年　　　月　　　日
信濃町長　　様
雇用主　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

名　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

次のとおり、就労していることを証明します。
就労者氏名		
就労者生年月日	年　　　月　　　日	
就労者住所		
勤務先	所在地　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
	事業所名	
業種・所属部署名		
就労年月日	　　　　　　年　　　　　月　　　　　日から	
雇用期間の定め	　あり　・　なし　（ありの場合：　　　年　　　月　　　日まで）	
雇用の状況	　継続中　・　退職（退職日　　　年　　　月　　　日）	
就労日数	（月平均）　約　　　　日	
勤務時間	　　　　　時　　　　分から　　　　　時　　　　分まで	
<事業所担当者>
所属　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
【雇用主の方へ】
この証明書は「信濃町奨学金返還支援事業補助金」の申請手続きに必要な書類です。
　押印は社印等（担当者印は認印等）でお願いいたします。また、訂正箇所がある場合も社印等により修正していただきますようお願いいたします。なお、記載内容について、電話等により照会させていただく場合がありますので予めご了承ください。