予防接種保護者委任状

定期予防接種における保護者以外の同伴について

〜保護者以外の方が同伴する場合には委任状が必要です〜

現在行われている定期予防接種(B型肝炎、ロタ、ヒブ、小児肺炎球菌、BCG、四種混合、五種混合、二種混合、麻しん風しん、日本脳炎、子宮頸がん)には原則として保護者(父・母・後見人)の同伴が必要となっています。

しかし、保護者がやむを得ない理由により同伴できない場合には、接種を受けるお子さんの健康状態をよく知っており、予診票の内容をよく理解している親族(祖父母等)などが同伴し、予防接種受けることが可能です。ただし、その場合保護者の委任状が必要となります

 委任状の用紙が必要な方は、住民福祉課保健予防係へ受け取りにきていただくか、下記よりダウンロードしてご使用いただくことも可能です。

 委任状は接種当日までに保護者が記入し、同伴者が接種場所に持参してください。また、予防接種を受ける際には、予防接種の説明書(予防接種と子どもの健康等)を保護者、代理人双方が読み、予防接種の効果や副反応をよく理解した上で、必ず保護者が予診票と委任状に記入(代理人氏名は代理人が自署)してください

予防接種保護者委任状 (PDF 123KB)

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住民福祉課 保健予防係

電話:
026-255-3112
Fax:
026-255-6207
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