介護保険に係る各種届出様式をダウンロードできます
各種届出の様式が必要な事業所の方は、ご利用ください。
介護認定に係る届出様式のダウンロード
- 要介護認定・要支援認定申請書 (PDF 92.8KB)
- 要介護認定・要支援認定区分変更申請書 (PDF 84.3KB)
- 居宅サービス計画作成依頼届出書 (DOC 43KB)
- 居宅サービス計画作成依頼届出書 (PDF 45.4KB)
介護施設(入所・退所)連絡票のダウンロード
過誤申立書のダウンロード
記録情報提供申請書のダウンロード
上記の記録情報については郵送による請求が可能です。申請方法につきましては、以下よりご確認ください。
郵送による申請方法
郵送請求の方法
・記録情報提申請書
・手数料(郵便局にて定額小為替をご購入ください) ※記録情報1件あたり100円程度となります。
・返信用封筒(送り先の住所、氏名を記入し切手を貼ったもの) ※お急ぎの場合は、速達分の切手を返信用封筒に貼り、「速達」と赤字にて記入していただければ速達にて返送します。
・申請される方の身分証明書の写し
送付先
- 〒389-1392 長野県上水内郡信濃町大字柏原428-2
- 信濃町役場住民福祉課 福祉・介護保険係 宛
注意事項
・電話、ファックス、メールでの申請は受付できませんのでご了承ください。
