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国民健康保険の第三者行為による届出について

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国民健康保険の第三者行為による届出について

第三者行為とは

相手のある交通事故やケンカなど、第三者の行為によって発生した傷病を「第三者行為による傷病」といいます。

第三者行為による傷病は、その傷病にかかる医療費については原則、加害者が全額負担すべきものとされています。

しかし、加害者から医療費が支払われるまでの間、医療機関にかかる被保険者(被害者)は、一時的にご自身で医療費を肩代わりしなくてはならないことになり、健康保険を使用せずに全額負担すると多大な費用となってしまうため、「第三者行為による被害届」を提出することで、国保の保険証を使って治療を受けることができ、自己負担を1~3割に抑えることができます。

残りの7~9割の医療費は、一時的に国保が加害者に代わって医療機関に立替え払いをし、後日、国保が被害者に代わって加害者に請求することになります。

ただし、次の場合は、国保は使えません。

・仕事中のケガなど、労働災害保険(労災)の対象となるもの
・犯罪行為や故意の事故
・飲酒運転や無免許運転など法令違反の事故

届出の根拠法令

  • 国民健康保険法第64条
  • 国民健康保険法施行規則第32条の6

届出に必要な書類

  • 第三者の行為による被害届
  • 第三者行為による傷病届
  • 交通事故証明書(交通事故の場合)
  • 事故発生状況報告書
  • 念書(被保険者・受給者)
  • 誓約書(第三者(事故の相手))

※ 届出の様式等詳細については、住民国保年金係までお問い合わせください。

覚書様式(平成28年度以降  損害保険会社用)

お持ちいただくもの

  • 印鑑(認印)
  • 被保険者証
  • マイナンバーカード
  • 交通事故証明書

届出窓口

住民福祉課 住民国保年金係

ご注意いただくこと

  • 国保で治療を受ける場合、国保への届出が必要です。この届出がないと、国保が使えないことがありますので、交通事故にあったらすぐ警察に届け、事故証明書をもらうと同時に、国保の窓口への届出を忘れずにしましょう。 
  • 国保に届け出る前に、加害者から治療費を受け取ったり、示談を済ませてしまうと、国保が使えなくなることがあります。示談を結ぶ前に、必ず国保へご相談ください。
  • 第三者の行為によって受けた傷病の医療費は、原則として加害者が全額負担すべきものです。したがって、国保で治療を受けると、国保は加入者の医療費を一時的に立て替え、あとから加害者に費用を請求することになります。

療養費、高額療養費等の制度について

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